Verwijsbrief jeugd (0-18) van huisarts naar Psychologen en Pedagogenpraktijk Opmaat voor de Generalistische Basis GGZ
Datum:…………………………………………………………………………….
Bij deze verwijs ik naar u voor basis-generalistische ggz:
J/M:…………………………………………………………………………….
Adres:………………………………………………………………………………..
Geboren:……………………………………………………………………………
BSN:…………………………………………………………………………………..
Ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM IV stoornis(sen):
0 Aandachtstekortstoornis met/ zonder hyperactiviteit: (DSM IV :314.xx)
0 Leerstoornis (dyslexie, dyscalculie, overige leerproblemen)(DSM IV 315.xx)
0 Communicatiestoornis (expressieve en/of receptieve taalstoornis)
0 Pervasieve ontwikkelingsstoornis (autistische stoornis, stoornis van Asperger, PDD-NOS:(DSM 299.xx) Nb bij vermoeden van ernstig autisme, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ
0 Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) of Gedragsstoornis (CD): (DSM IV 312.xx). Nb bij vermoeden van ernstige gedragsproblemen, indien deze aanzienlijke schade veroorzaken aan anderen, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ
0 Ticstoornis: (DSM IV 307)
0 Stoornis in de zindelijkheid (encopresis, vanaf het 4e jaar, enuresis vanaf het 5e jaar), niet door een somatische aandoening: (DSM 787/307)
0 Gegeneraliseerde angststoornis (o.a. faalangst): (DSM IV 300.xx)
0 Sociale angst/ sociale fobie: (DSM IV 300.23)
0 Specifieke fobie: (DSM IV 300.29)
0 Post traumatische stressstoornis (PTSS):(DSM 309.81)
0 Dwanggedachten en/of handelingen (OCD): (DSM IV 300.3)
0 Aanpassingsstoornis in reactie op stressveroorzakende factor (zoals echtscheiding, lichamelijke ziekte: (DSM IV 309.xx)
Overig:
0 Ouder-kind relatieprobleem: (DSM IV V61.20)
0 Relatieproblemen tussen de kinderen: (DSM IV V61.8)
0 Relatieproblemen gebonden aan een psychische stoornis of somatische aandoening van een gezinslid: (DSM IV V61.9).
Toelichting bij de verwijzing:…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inschatting van de ernst van de problematiek:
0 Licht (product GBGGZ kort: ongeveer 5 zittingen)
0 Matig (product GBGGZ Middel: ongeveer 8 zittingen)
0 Ernstig (product GBGGZ Intensief: ongeveer 12 zittingen)
Met vriendelijke groet,
Datum:
Huisarts: